UN STUDIU DE CAZ DE PSIHOTERAPIE INTEGRATIVĂ

Un studiu de caz de psihoterapie integrativa

Studiul de caz vizează exemplificarea unui demers diagnostic şi terapeutic întemeiat pe metodele de investigare, sintonizare şi implicare, care sunt instrumentele fundamentale ale psihoterapiei integrative. În cadrul a ceea ce numesc aici defragmentarea sinelui, respectiv trecerea de la un sine fragmentat către un stadiu mai evoluat de integrare a sinelui, este esenţial ca întregul travaliu terapeutic să fie centrat pe relaţie. Psihoterapia trebuie să fie trăită de către client ca o experienţă pozitivă corectoare.

Interviul preliminar in studiul de caz

Atunci când doamna Zina m-a contactat telefonic pentru a stabili o întrevedere preliminară, am fost surprins, la o primă impresie, de tonul imperativ şi de vocea dogită, cu inflexiuni masculine, cu care îmi solicita o primă şedinţă. Intuiţia îmi spunea că voi avea de a face cu o persoană dominatoare, cu credinţe bine fixate şi greu de schimbat,. Şi, desigur, mă gândeam eu, cu un model de comunicare conflictual.

Sintonizarea

De aceea, în timpul interviului preliminar care a avut loc a doua zi, am fost foarte atent la modul în care mă sintonizez cu ritmul ei verbal impetuos. Am acceptat, uşor contrariat, dominarea ei – exprimată prin privirea de oţel şi felul în care ridica vocea,. Ma acoperea ori de câte ori cutezam să o întrerup, deşi abia făcuserăm cunoştinţă . Am decis să nu pun prea multe întrebări, limitându-mă doar la a rezuma din când în când secvenţele discursului. Am aflat astfel, pentru început, că are puţin peste 50 de ani şi locuieşte într-un oraş dintr-un judeţ vecin, unde lucrează ca funcţionar, iar soţul este pensionat medical pentru o afecţiune locomotorie.

Cum faci ancheta fenomenologica pentru un studiu de caz?

Ancheta fenomenologică a decurs destul de bine în acest mod. Necazurile ei constau din faptul că resimţea foarte acut stresul de la serviciu. Era extrem de iritabilă şi se angaja în conflicte frecvente cu colegii şi şefii. În ultimul timp, încearcase să-şi tempereze aceste manifestări, dar constatase că atunci când părea să reuşească, devenea deprimată. Dispoziţia depresiva era accentuată de lipsa de speranţă privind rezolvarea situaţiei financiare precare cu care se confrunta de câţiva ani:.Familia avea datorii mari la bancă, apartamentul fiind pe punctul de a fi supus procedurilor de executare silită. Afirma că suferă de mai multe afecţiuni somatice, printre care hepatită, colecistită şi lombosciatică. Soţul fusese pensionat medical în urma unei intervenţii chirurgicale în zona lombară. În urmă cu o săptămână, clienta fusese diagnosticată cu episod depresiv moderat şi trimisă în concediu medical. Această etichetă psihiatrică îi confirmase cumva condiţia de om “bolnav” pe care şi-o asumase într-un anumit moment din viaţă, atribuită de altfel şi de colegi, care o cam ocoleau, considerând-o “nebună”.

Istoria personala

Investigarea istoriei personale a relevat că Zina a fost copilul cel mare al unei familii în care conflictele erau frecvente. Tatăl a fost mare băutor, iubitor de femei uşoare şi petreceri; mama, confruntată cu situaţia, s-a închis în ea, deviindu-şi furia neexprimată către preocupări obsesionale pentru activităţile gospodăreşti. Clienta are un frate cu 4 ani mai tânăr care suferă de nanism; a încetat pur şi simplu să mai crească pe la 13-14 ani. Îşi aminteşte din copilărie şi adolescenţă că tatăl său avea frecvente accente de gelozie, de cele mai multe ori după ce consuma alcool. În aceste situaţii se întâmpla destul de des să pună mâna pe cuţit şi să ameninţe cu folosirea lui.

Copilul tampon

Încă de la o vârstă fragedă, clienta s-a simţit ca un tampon între părinţi, interpunându-se deseori între cuţitul mânuit de tată şi mama înspăimântată. E de părere că tatăl i-a barat încă din copilărie şi adolescenţă dezvoltarea sensibilităţii, interzicându-i la un moment dat să frecventeze cercuri de pictură sau dans. A fost o fată “băieţoasă” prin atitudine, preocupări şi cercul de prieteni pe care îl frecventa, astfel că, în primii ani ai tinereţii încă mai reacţiona violent faţă de bărbaţii care îndrăzneau să-i facă curte. Singurul căruia i s-a permis să se apropie de ea a fost un ex-coleg de liceu, care i-a devenit soţ. A dat naştere unicului copil pe la 30 de ani.

Obiectivul initial al terapiei intr-un studiu de caz

Am înţeles în cadrul interviului preliminar că nevoile iniţiale ale clientei vizau reducerea nivelului de stres, auto-estimat iniţial la 9 pe o scală decimală. Întrebată despre conţinutul acestui stres, doamna Zina a relevat un conţinut mai curând depresiv: plânge frecvent, vede viitorul tulbure, întunecat, lipsit de speranţă, este apatică şi lipsită de interes pentru tot şi toate. Obiectivul iniţial al terapiei, stabilit de clientă, a vizat ameliorarea simptomaticii depresive şi un management mai eficient al furiei. Clienta a formulat plastic acest obiectiv, exprimându-şi nevoia de a găsi luminiţa de la capătul tunelului după ultimii şapte ani deprimanţi, care au fost pentru ea foarte împovărători.

La finalul interviului preliminar am procedat la stabilirea contractului terapeutic, convenind la o terapie cu final deschis, frecvenţa şedinţelor fiind de una pe săptămână. Elementele de cadru terapeutic au inclus obligativitatea reciprocă privind contramandarea şedinţelor şi interdicţia acting-out-ului. Totodată, la întrebarea sa cu privire la formulele de adresare pe care le vom folosi pe parcursul terapiei, am convenit de comun acord să ne tutuim.

 Diagnoza integrativă a personalităţii – o arheologie a traumelor

Principalele repere ale diagnozei personalităţii au constat din:

• suportul de sine şi capacitatea de schimbare,
• beneficiile secundare ale simptomelor,
• mecanismele de apărare, î
• intreruperile de contact,
• transferul şi contratransferul,
• comportamentul de ataşament,
• nevoile relaţionale,
• scenariul de viaţă,
• credinţele de scenariu
•  psihotraumele.

În final, datele astfel obţinute au fost integrate unitar şi reprezentate grafic printr-o diagramă de evoluţie a personalităţii, inspirată după un model prezentat de Elena Guarella (2010).

Nevoile relationale afisate

Deşi iniţial clienta a încercat din răsputeri să îşi ascundă nevoile sale relaţionale pentru a nu se arăta vulnerabilă, acestea au fost dezvăluite rapid de relaţia terapeutică. Astfel, încă din primele şedinţe am constatat că Zina prezenta deficite la nivelul majorităţii nevoilor relaţionale, ceea ce explica izolarea şi sentimentul de solitudine care au contribuit la lunga perioadă de deprimare pe care a traversat-o înainte de a se hotărî să înceapă o psihoterapie.

Nevoia de siguranta, validare, acceptare, impact

Am regăsit ca fiind  emergente nevoia de siguranţă, nevoia de validare, nevoia de acceptare, nevoia de autodefinire şi nevoia de de impact. Deşi negase anterior că ar fi simţit vreo nevoie relaţională în raport cu tatăl său, în şedinţa a 9-a a recunoscut că a tânjit întreaga copilărie după atenţia lui,. A povestit pentru prima dată , cât de dureros a fost pentru ea faptul că acesta nu a apreciat sensibilitatea şi înclinaţiile ei artistice,.A suferit atunci când, tata într-un acces de furie, i-a adunat toate cărţile  şi le-a dat foc, chiar în ziua în care împlinea 16 ani.

 

La finalul şedinţei, şi-a recunoscut nevoile reprimate de validare, acceptare şi autodefinire. Totodată, a conştientizat într-o altă şedinţă că actuala sa nevoie acută de siguranţă emoţională şi teama intensă de vulnerabilitate  îşi au originea în neglijarea la care a supus-o mama. Aceasta a făcut-o să se simtă neadecvată sau inaptă, de fiecare dată când îndrăznea să exprime unele emoţii sau dorinţe specifice vârstei.

Nevoi relationale mascate

Nevoile de autodefinire, acceptare si validare

Totodată, nevoile sale de autodefinire, acceptare şi validare au apărut în terapie sub forma mascată a unor formule vădit extravagante de tipul “aşa sunt eu, nebună”, “am fost rea toată viaţa, mama zicea că urlam ca o apucată când eram în scutece” sau “tot timpul am fost băieţoasă”, pe care, după ce a intuit care e cursul subtil al terapiei, mă invita implicit să le dezbatem, pentru ca în final să putem conchide împreună cât sunt de exagerate. Am avut deseori senzaţia că aceste formule însemnau, de fapt, contrariul lor. Erau nişte interogaţii afirmative mascate ,de tipul:

• ”sunt în regulă, nu-i aşa?”,
• ”sunt o fiinţă bună, nu?” sau
• ”am fost doar o fată mai neastâmpărată, dar sunt OK, nu-i aşa?”.

Am avut totodată senzaţia că aştepta nerăbdătoare să propun evaluarea acestor cogniţii negative pentru a-şi infirma auto-criticile. Astfel, işi valida adevaratele emoţii şi credinţe despre sine. Aceste momente de validare şi depatologizare din terapie ,au contribuit la o relativ rapidă reparaţie narcisică şi la o îmbunătăţire apreciabilă a autopercepţiei clientei.

Frica de schimbare

Pe la mijlocul terapiei, Zina a început să se teamă cumva de noua imagine de sine, repozitivată, care prindea contur, începând să se întrebe dacă nu cumva îşi construieşte un sine fals. Se suspecta că mi-ar fi întins inconştient o capcană,  pentru ca eu să îi alimentez vanitatea. Am acceptat acest punct de vedere ca pe oricare altă ipoteză de lucru, la care putem să reflectăm împreună. Atitudinea mea pare să-i fi anulat aceste îndoieli defensive care se opuneau schimbării.Temerile sale privind imaginea falsă au dispărut complet atunci când i-am cerut să-mi aducă dovezi, altele decât injoncţiunile parentale  din copilărie, care să ateste cât este de rea sau de nebună.

Scenariul de viaţă şi credinţele de scenariu.

Am identificat ca centrală în scenariul de viaţă al Zinei credinţa Ceva este în neregulă cu mine,.Credinta datează din perioada preverbală, posibil chiar din primele zile de viaţă. Părinţii Zinei şi-au dorit ca primul copil să fie băiat şi a fost pentru ei o mare dezamăgire că acest lucru nu s-a întâmplat. Se ştie că în perioada preverbală, deşi încă nu a deprins mentalizarea, copilul primeşte comunicarea mamei şi încearcă să răspundă la rândul său prin modalităţi emoţionale, gestuale sau fiziologice. Dacă a fost neglijată sau respinsă, chiar dacă nu-şi mai aminteşte,  Zina a resimţit cu certitudine lipsurile relaţionale, iar această primă traumă s-a depozitat undeva în memoria sa, acţionând ca un cui ruginit.

Desfăşurarea terapiei

Parcurgând diagrama de evoluţie a personalităţii Zinei, am centrat strategia terapeutică pe relaţie şi pe împlinirea nevoilor relaţionale deficitare. În consecinţă, am utilizat putine tehnici experienţiale, considerând că acestea au un caracter prea confruntaţional în raport cu problematica relevată de clientă. Consider că această abordare a contribuit substanţial la relaxarea mecanismelor sale de apărare. M-am limitat să propun unele tehnici, îdoar atunci când am simţit că acestea i se potrivesc.

Rezistentele in psihoterapie

Cu toate precauţiile mele, s-a întâmplat  ca propunând anumite tehnici să  întâmpin rezistenţă şi să trebuiască să renunţ. De exemplu, în şedinţa a 8-a, a trebuit să renunţ la utilizarea visului treaz dirijat. Incercam să aduc în planul conştient, material proiectiv legat de tema furiei, în vederea analizării şi semnificării lui. Abia începusem exerciţiul, când i-am observat imediat rezistenţa, exprimată printr-un disconfort evident:. Zina stătea încordată pe scaun, închisese ochii,  cu o încordare evidentă a pleoapelor şi a muşchilor feţei;. Avea pumnii încleştaţi şi îşi mişca capul ritmic în stânga şi în dreapta. Mi-a dat impresia cuiva care este legat de scaun cu o sfoară şi se zbate să scape.

 

Deşi clienta nu-mi ceruse, am intrerupt exerciţiul imediat şi am întrebat-o ce se întâmplă. Furioasă, mi-a reproşat că tonul vocii mele i s-a părut prea imperativ. Am renunţat să utilizez această tehnică, dar am profitat amândoi de pe urma lipse mele iniţiale de sintonizare, analizând secvenţa. La finalul şedinţei, Zina a  conştientizat că furia sa apărea de cele mai multe ori ca răspuns la  unele situaţii. Este vorba de momentele în care interpreta acţiunilor altora drept încercări de a-şi impune controlul. Alteori, le percepea cumva pe acele persoane ca fiind prea dominatoare.

Concluzie studiu de caz

O psihoterapie integrativă centrată pe relaţie, presupune utilizarea  simultană a metodelor de investigare, sintonizare şi implicare.

Sinteza din studiul de caz prezentat la „Primul Congres Internaţional de Psihoterapie Integrativă „Psihoterapia azi: relaţia client terapeut între tradiţie şi modernism” organizat de Asociatia de Psihoterapie Integrativa  

psiholog Dorian Ţurcan, psihoterapeut sub supervizare in psihoterapia integrativă