“Ce functioneaza” in psihoterapie?

Revista Somatoterapia Nr. 17/2007

“Ce functioneaza” in psihoterapie?

Motto: Psihoteraupeutul bun si nu metoda, “sfinteste” calea spre succesul terapiei

Autor:psiholog specializat in psihosomatoterapia, Master Analiza Jung-iana MIHAELA NECULA

O introducere . . .
Din 1960 numarul modelelor de terapie a crescut de la 60 la mai mult de 250. In acelasi timp, practic toate cercetarile conduc la concluzia ca toate toate abordarile terapeutice duc la rezultate aproximativ echivalente. Acest lucru este valabil pentru ambele perspective, atât cea biologica precum si mult trambitata revolutie cognitiva si cognitiv-comportamentala. Dupa ce s-a spus si s-a facut totul, aproape toate datele releva faptul ca metode diferite functioneaza cam la fel de bine. Asa cum concluzioneaza un cercetator important, dr. Michael J. Lambert, “Cercetarile efectuate cu intentia de a compara doua sau mai multe tratamente originale au aratat diferente surprinzator de mici intre rezultate la pacienti care urmeaza un tratament intentionat terapeutic” (p. 158, 1994).
Astfel de dovezi arata clar ca diferentele dintre diferitele modele, carora li se face multa publicitate de catre autorii lor, nu pot explica eficienta tratamentului. Mai mult, cantitatea de dovezi in sprijinul rezultatelor echivalente arata clar faptul ca mai degraba similitudinile decât diferentele dintre modele sunt cele care conduc la eficienta psihoterapiei. Intrebarea este, desigur, care similitudini ale metodelor contribuie la acest succes?
Faptele . . .
Cercetarea releva existenta a 4 factori comuni tuturor formelor de terapie in ciuda orientarii lor teoretice (psihodinamica, cognitiva), a modalitatii (individuala, in grup, de cuplu, familie, etc.), dozare (numarul si frecventa sedintelor) sau specialitate (tipul de problema, disciplina profesionala, etc.). In ordinea contributiei lor relative la schimbare, aceste elemente includ: (1) factorii extraterapeutici (40%), (2) relatia terapeutica (30%); (3) placebo, speranta, si/sau expectanta (15%); si (4) structura, modelul, si/sau tehnica (15%). Pentru mai multe informatii/referinte: Escape from Babel (Norton, 1997); The Heart & Soul of Change (APA, 1999).
Cercetarile efectuate asupra celor patru factori comuni arata clar ca tehnicile terapeutice diferite (cum ar fi confruntarea, “intrebarea miracol”, EMDR) ar trebui privite ca mijloace diferite de a sublinia unul sau mai multi factori responsabili pentru rezultatele tratamentului mai degraba decât numai un model unic si specific de tratament. Intamplator, aceasta “meta-perspectiva” asupra modelelor terapeutice se potriveste perfect modului in care practica clinicienii experimentati. Studiile efectuate in ultimile decenii au indicat in mod clar ca unii clinicieni tind sa se identifice cât mai putin cu o metoda sau alta cu atât mai mult cu cât au o experienta mai vasta in domeniu. Terapeutii experimentati tind sa aleaga dintr-o varietate de modele tot ceea ce se potriveste profilului si caracteristicilor fiecarui client in parte.
Bineinteles, provocarea pentru acesti specialisti este, datorita multitudinii de metode, de a o gasi pe cea mai buna pentru fiecare client. In aceasta idee, studiul condus de Duncan, Hubble si Miller (vezi Psychotherapy With Impossible Cases [Norton, 1977]; Changing the Rules), precum si altele, pentru o viziune de ansamblu vezi Cap.14, , The Heart & Soul of Change [APA, 1999]) indica faptul ca viziunea clientului asupra simptomelor prezentate, solutiile posibile si ideile referitoare la procesul schimbarii formeaza o teorie a schimbarii care poate fi folosita ca baza pentru a determina “care metoda, efectuata de catre cine, ar putea conduce la cel mai bun rezultat in cazul persoanei respective, al problemei ei specifice si imprejurarilor date.” Acelasi studiu indica probabilitatea succesului ca fiind mai mare daca tratamentul oferit se potriveste cel mai bine pacientului sau este complementar cu teoria clientului asupa problemei sale.
Traducand “Faptele” in practica clinica
Terapeutii pot traduce imediat rezultatele cercetarii in practica clinica urmarind atent si gandit sa:

Intareasca factorii teoretici care duc la succes
Foloseasca teoria clientului despre schimbare pentru a conduce la alegerea tehnicii optime si integrarea diferitelor metode terapeutice
Obtina un feedback valabil si solid in ceea ce priveste experienta clientului privind procesul si rezultatul tratamentului

Sa consideram factorii extraterapeutici ca un exemplu de lucru atent si intentional pentru a sublinia factorii teoretici care duc la rezultate pozitive. Asa cum s-a mentionat anterior, acesti factori duc la cea mai mare parte a ameliorarii care apare in orice tratament, un procent considerabil de 40%.
Ei se refera la orice aspect al pacientului si al mediului acestuia care faciliteaza vindecarea, indiferent de participarea formala la terapie. Mai mult ca sigur acesti factori sunt rezultatul descoperirilor studiilor recente asupra tratamentelor auto-administrate care functioneaza aproape la fel de bine ca si cele aplicate de catre terapeut, cel putin in ceea ce priveste cele mai comune probleme pentru care pacietii cauta tratament, cum ar fi depresia si anxietatea (pentru detalii vezi Escape from Babel [Norton, 1997]; The Heroic Client (Jossey-Bass, 2000).
Având in vedere ca toate terapiile de succes beneficiaza de pe urma efectului factorilor extraterapeutici, fie ca acestia sunt sau nu parte a limbajului formal sau al terapiei, terapeutii pot sa-si intareasca contributia la tratament transformându-I intr-o parte importanta a lexiconului de zi cu zi al practicii psihoterapeutice.

Unele sugestii ar fi:

A deveni mai orientat asupra schimbarii in cadrul terapiei
Altfel decât metodele diagnostice, caracterizarile statice care conoteaza o masura a constantei, chiar o permanenta in simptomele descrise de pacient, magnitudinea, severitatea si frecventa problemelor sunt in forma de flux, schimbându-se constant. Indiferent care este cauza, clinicienii intaresc contributia evenimentelor extraterapeutice, când asculta, provoaca si apoi folosesc descrierea acestor fluctuatii, transformându-le intr-un ghid al activitatii terapeutice, mai ales explorând prin ce se deosebesc zilele mai bune de cele mai proaste, momentele fara simptome manifeste fata de cele in care problemele se manifesta cel mai mult. Studiile arata, de exemplu, ca 15% pâna la 66% din pacienti au succese, experiente pozitive specifice tratamentului inaintea debutului formal al acestuia.
Terapeutii pot de asemenea sa se concentreze asupra schimbarilor in lucrul lor cu clientii când acestia se intorc pentru sedinte suplimentare acordând atentie marita si apoi amplificând orice referinta pe care o face clientul in timpul sedintei sau in perioada de ameliorare dintre sedinte. Si aici o mare parte a literaturii de specialitate arata ca o ameliorare intre sedintele de terapie este mai degraba o regula decât o exceptie, majoritatea clientilor terapiei de succes traind o ameliorare simptomatica mult mai devreme decât mai târziu pe perioada tratamentului.
Pentru a deveni terapeuti mai orientati asupra schimbarilor acestia pot intari contributia factorilor extraterapeutici prin:
Potentarea tuturor si a fiecarei schimbari pentru viitor
Fie ca schimbarea incepe inaintea sau in timpul tratamentului, fie ca exista o schimbare ca rezultat al propriilor actiuni ale clientului sau intamplatoare, un pas hotarator in intarirea efectului factorilor extraterapeutici il reprezinta ajutarea clientilor de a observa orice schimbare si de a o pastra si cultiva ca pe o consecinta a propriilor eforturi. Terapeutii pot facilita acest proces in câteva feluri. De exemplu, timpul poate fi folosit explorand rolul clientului in schimbarile care apar in timpul tratamentului. In plus terapeutul poate sa puna intrebari sau sa faca remarci directe care presupun implicarea directa a clientului in schimbarea rezultanta. Ca parte a incheierii unei sedinte, terapeutii pot aduna schimbarile care apar pe durata terapiei si invita pe clienti sa-si aprecieze propriul rol jucat in producerea acestor schimbari.
Explorarea lumii clientului exterioare terapiei
Contributia factorilor extraterapeutici poate fi intarita incorpornd resurse din lumea clientului exterioara terapiei. Fie cautând un prieten bun sau un membru de familie, cumparând o carte sau un suport magnetic, frecventând o biserica sau un grup de terapie mutuala, studiile indica faptul ca multi clienti cauta si gasesc un sprijin in afara relatiei cu terapeutul. Mai multe studii au aratat faptul ca clientii prefera asemenea optiuni la compararea cu interventia profesionista, cel putin in cazul celor 2 “raceli” comune, depresia si anxietatea. Aceasta tendinta naturala de a incerca mai multe resurse de autoajutorare poate fi influentata de catre terapeut prin simpla ascultare si prin manifestarea curiozitatii asupra a ceea ce se intâmpla in viata clientului si ar putea fi util ca incurajare activa a clientilor de a identifica si utiliza resurse proprii de vindecare in cadrul propriilor comunitati.
Principiile cu baza empirica ale practicii clinice au fost separate de cercetarea având ca obiect cei trei factori remanenti comuni. (relatia [30%]; placebo [15%] si metoda terapeutica [15%]). Pot fi gasite informatii detaliate in “Escape from Babel” sau in articolele publicate de catre colectiv, care pot fi descarcate gratis la adresa http://www.talkingcure.com/, sectia arhiva si materiale de referinta.
Folosirea teoriei clientului asupra schimbarii pentru a-l conduce in alegerea tehnicii si integrarea diferitelor metode terapeutice.

Cercetarea a “Ceea ce merge bine in terapie” a aratat ca viziunea clientului asupra simptomelor acuzate, solutiile potentiale si ideile asupra procesului schimbarii au format o teorie a schimbarii care ar putea fi folosita ca baza la determinarea “metodei celei mai eficiente si a celui care o aplica mai bine pentru rezolvarea unei probleme specifice, in imprejurari specifice.” Teoria clientului asupra schimbarii este inteleasa cel mai bine ca o “realitate de urgenta”, care se releva prin conversatie structurata de curiozitatea terapeutului mai degraba decât printr-o entitate statica, cum este diagnoza psihiatrica. In cadrul relatiei terapeutice, care saluta teoria clientului asupra schimbarii, terapeutul si clientul colaboreaza permanent la implementarea solutiilor sau la selectarea acelor idei si tehnici ale metodelor de tratament disponibile care sunt congruente cu teoria clientului si care ofera posibilitati pentru obtinerea schimbarii (Psychotherapy With Impossible Cases, Duncan, Hubble& Miller, 1997).
Procesul invatarii teoriei clientului asupra schimbarii incepe cu ascultarea si apoi amplificarea povestirilor, experientelor si interpretarilor pe care clientii le ofera despre problemele precum si despre gandurile lor, sentimentele si ideile pe care le au asupra felului in care aceste probleme trebuie cel mai bine interpretate. Curiozitatea asupra inhibitiilor clientului nu numai ca ofera acces la teoria acestuia asupra schimbarii ci, prin sublinierea, intarirea contributiei clientului, incurajeaza si mai mult participarea sa activa la tratament, acesta fiind elementul determinant cel mai important in succesul terapiei. Investigarea metodelor obisnuite ale clientului de obtinere sau traire a schimbarii poate oferi piste in descoperirea propriilor teorii asupra schimbarii. De exemplu, terapeutul si clientul pot sa analizeze impreuna cum se petrece schimbarea in viata clientului, acordând o mare atentie succesiunii de evenimente, felului in care clientul vorbeste despre rolul pe care el sau altii il joaca in initierea si mentinerea oricaror schimbari si succesul sau insuccesul oricarei tentative de a rezolva o problema existenta sau o problema anterioara.
Deoarece procesul schimbarii este specific fiecarui client, nu exista nici o reteta care trebuie urmata in organizarea tratamentului plecand la teoria clientului despre schimbare. Terapeutii ar putea gasi o anumita idée sau tehnica, dintr-una sau mai multe din cele 400 de metode de tratament existente, care sa-l ajute la operationalizarea teoriei clientului in moduri functionale din punct de vedere clinic. Cheia consta in a se asigura acceptarea de catre client a continutului conventiilor terapeutice, a oricaror sugestii facute de catre terapeut si chiar al gradului de implicare al terapeutului. De exemplu, terapeutul poate sa creada sau nu teoria clientului sau sa o gaseasca discutabila. Luarea in considerare a teoriei clientului poate fi o provocare.
In cele mai multe dintre aceste cazuri, nu teoria in sine este problema, ci felul in care aceasta este operationalizata. Studiile indica oricum faptul ca privilegierea teoriei clientului, in ciuda acestor rezerve, serveste deseori la deschiderea usii catre explorarea altor “mijloace” pentru a ajunge la acelasi rezultat. Mai multe informatii privind Teoria Clientului Despre Schimbare, inclusiv metode de aplicare a conceptului de cupluri si familii pot fi gasite in The Heroic Client (Jossey-Bass, 2000) sau in articole publicate de catre colectivul nostru si care pot fi descarcate gratis de pe site-ul http://www.talkingcure.com/ sectia arhive si materiale de referinta.
Stabilirea si diagnosticarea patologiei au fost considerate mult timp ca fiind primii pasi esentiali in tratamentul de succes. In practica medicala moderna aceasta inseamna a gasi o clasificare in Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders (Manualul de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale) editia a 4-a [DSM] APA, 1994, care se potriveste cel mai bine simptomelor descrise de un anumit client. Se presupune ca avand un diagnostic DSM precis se poate deduce cu usurinta de catre practicianul clinician ce tratament si ce combinatie de tratamente sunt cele mai adecvate.
Literatura de specialitate indica totusi faptul ca, desi esentiala in medicina, clasificarea diagnostica in psihoterapie s-a dovedit a avea numai o mica valoare atât in dezvoltarea planurilor terapeutice individuale cât si in previziunile diferentiale ale rezultatului psihoterapiei. Pot fi combinate diferite rezultate ale cercetarilor din literatura de specialitate pentru a crea o alternativa la diagnoza psihiatrica care nu numai ca este mai solida, ci si mai potrivita naturii si practicii psihoterapiei. In primul rând cercetarea subliniaza importanta si superioritatea estimarii de catre client a relatiei terapeutice in succesul tratamentului. Aceleasi date indica faptul ca perceperea de catre client a schimbarii importante care apare in stadiile initiale ale terapiei este una dintre cele mai bune previziuni ale rezultatelor pozitive. In sfârsit, sa nu uitam ca studiile efectuate in ultimii 40 de ani in care au fost comparate 2 sau mai multe metode de tratament indica, de regula faptul ca diferenta dintre practicienii care folosesc aceeasi metoda este de 2 pâna la 3 ori mai mare decât orice diferenta dintre metodele comparate, inclusiv in cazul grupurilor de control fara tratament (Pentru detalii vezi The Hearth & Soul of Change, APA, 1999).
In concluzie, astfel de rezultate indica faptul ca investigând insuccesele din trecut si incercând sa determini apriori “ce metoda functioneaza mai bine si pentru cine” sunt niste cai neproductive. Deciziile privind procedeul si rezultatul psihoterapiei sunt cele mai bune când sunt luate de catre terapeuti clinicieni aflati intr-o colaborare strânsa cu clientii pentru stabilirea sistematica si functionala a fiecarei relatii terapeutice. Stabilirea, cu alte cuvinte, nu ar trebui sa mai preceada si sa indice felul interventiei ci sa se comporte in cadrul acestui procedeu ca un pivot al tratamentului insusi. In mod sigur clientii informati si care informeaza se simt legati de terapeutul lor si de terapie, participarea lor, un element contribuant la succesul terapiei dintre cele mai puternice, este astfel incurajata si asigurata. In acelasi timp activitatea de zi cu zi din clinica poate fi modelata de un feedback sigur si valabil in ceea ce priveste factorii care contribuie la schimbarea oamenilor in timpul tratamentului.
Dezvoltarea unei practice terapeutice informate si centrate asupra rezultatului nu trebuie sa fie complicata, indelungata sau costisitoare. Terapeutii pot pur si simplu sa aleaga din multitudinea de criterii de evaluare cu creionul si hârtia existente deja si apoi sa le incorporeze in practica clinica aflata in desfasurare. (vezi Measures of Clinical Practice: Couples, Families and Children; Measures for Clinical Practice: Adults, assessing Outcomes in Clinical Practice). Toate aceste masuratori au avantajul de a fi standardizate, solide din punct de vedere psihometric si acompaniate de o abundenta de date normative care pot oferi un feedback sigur si valabil asupra adecvarii si a progresului tratamentului aplicat.

Masurarea adecvarii
Evaluarea procesului terapeutic stabileste gradul in care sedinta contine elementele cunoscute ca perturbatoare a rezultatului dorit de catre client si terapeut. Dupa cum s-a mentionat mai devreme, cercetatorii estimeaza calitatea relatiei terapeutice ca fiind responsabila pentru 30% din succesul tratamentului. (vezi Escape from Babel, Norton, 1997). Clientii dau cele mai mari note relatiilor terapeutice pe care le percep ca datatoare de incredere, afectuoase si concentrate asupra scopurilor lor. Session Rating Scale – Revised (SSR-R), Scala revizuita de evaluare a sedintei este doar un exemplu de evaluare creat special pentru a fi sensibil la perceptia clientului asupra relatiei terapeutice. Pe scurt, aceasta scala cu note de la 1 la 10, având ca instrument creionul si hartia, le permite clientilor sa evalueze experienta unei ore de terapie la diferite dimensiuni care sunt asociate cu activitatea clinica eficienta.
Evaluarea progresului in terapie
Evaluarea rezultatului stabileste, asa cum o arata si denumirea, rezultatul sau impactul serviciului furnizat de terapeut clientului sau. In timp ce rezultatele variaza in functie de obiectivele specifice tratamentului si de populatie, cercetarile efectuate in ultimii 40 de ani indica faptul ca schimbarile survenite in nivelul de disconfort individual care afecteaza relatiile interpersonale, performanta in munca, scoala sau alte zone din afara casei sunt indicatori seriosi, la fel ca si previziunile clare ale activitatii de succes therapeutic. (vezi The Heroic Client Jossey-Bass, 2000). Scala de evaluare ORS (Outcome Rating Scale) este un exemplu de instrument creat pentru a fi sensibil la schimbare in aceste zone, fiind in acelasi timp simplu si usor de folosit.
Cum sa pui rezultatele sa lucreze in terapie?
In ambulatoriu procedura tipica este de a se da clientului evaluarea reazultatului inaintea fiecarei sedinte iar scala evaluarii evolutiei terapeutice abia catre sfârsit. Administrarea si evaluarea facute impreuna cu clientul la fiecrae sedinta este importanta studiile aratând ca:
1. Anticiparea momentului când clientii nu mai vin la terapie este dificila daca nu chiar imposibila;
2. Clientii nu vorbesc decât rareori despre nemultumirea lor fata de terapie pana dupa decizia de a nu mai veni;
3. Terapiile in care apare o schimbare nesemnificativa sau nici o schimbare (sau chiar o inrautatire a simptomelor) in stadiul de inceput prezinta un risc important de a se obtine un rezultat nul sau chiar negativ. (vezi The Heroic Client [Jossey-Bass, 2000]).
Evident, o stabilire sistematica si functionala a evolutiei si rezultatului poate oferi terapeutilor din clinica o fereastra de posibilitati foarte buna pentru a lua la cunostinta problemele clientului si a face modificarile necesare la tratamentul pe care il ofera. Metodele acestea exista pentru a stabili rata schimbarilor tipica pentru o practica data si un anume terapeut si poate fi folosita pentru a lua decizii pe baza empirica asupra continuarii, modificarii sau incheierii unei relatii terapeutice.